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2017.01.13 Friday  | - | - | - | 

酒を飲むと記憶をなくす

酒を飲むを記憶をなくすことが時々あります。問題を起こしたこともあれば、何事もないこともあります。妻からはこれ以上、問題を起こしたら大変な警察沙汰になると言われています。具体的にはお店の看板を壊したり、他のお客さんと喧嘩をしたりしました。看板は弁償しました。喧嘩は後日謝罪して大事になりませんでした。これは病気なのでしょうか。酒は止めた方がよいのでしょうか。(34歳、男性)

 

「酒は百薬の長、社会の潤滑油」と言われたのは今は昔。昨今では様々な精神・身体の疾患および事故や事件の誘因として問題視されています。その被害額は健康領域で年間1兆226億円、事故や犯罪で年間約283億円、そして労働や雇用の損失は年間3兆947億円、計4兆1483億円(2008年、厚生労働省)に上ると算出されています。

 

さて、アルコール症、アルコールによる精神および行動の障害ですが、下記のように分類されます。「単純酩酊」、すなわち「酔っ払い」は誰でもなりうる、害のない、気持ちのよい酔いですね。ところが、「異常酩酊」から趣を異にします。「複雑酩酊」は酒癖が悪い様相、からんだり、くだをまいたり、説教したり、ちょっと不愉快な方々ですね。

 

そして、本題の「病的酩酊」です。もとの人格と質的に異なる「興奮」を示し、「健忘」を残します。犯罪で責任の有無が問題になります。今回のご質問もこの「病的酩酊」に相当するでしょう。「病的」ですから、飲酒は避けられることが望まれます。ご自分の記憶のないところで、犯罪行為を行うこともあります。

 

昨今、一流大学の男子学生が信じられない猥褻事件を起こしたことは記憶に新しいです。それらが「病的酩酊」により行われていたのかは定かではありませんが、「前頭葉・前頭前野」で判断したこととは決して思えない行為です。明らかにアルコールが脳機能を障害したことは間違いないでしょう。つきましては、ご相談者は、医師の援助のもと「断酒」を行うことをお勧め致します。

 

 

銀座泰明クリニック

2017.01.12 Thursday 21:43 | comments(0) | trackbacks(0) | 物質による障害(F1) | 

抗うつ薬の続け方・止め方

うつ病になり、もう1年になります。病気は良くなったり悪くなったりを繰り返しています。仕事は3か月間、休みました。いくつも薬を飲んでいます。口が乾いたり、眠くなったり、10埖世辰燭蠅靴泙靴拭I作用だと思います。薬を飲んでいるから病気が治らないのではないかと思うことがあります。いったいいつまで薬を飲めばよいのでしょうか。担当の先生にきいても、病気が良くなるまでというばかりで、具体的な期間を言ってくれません。将来を考えると切望的な気持ちに襲われることがあります。(32歳、男性)

 

「早く病気が治し、薬を止めたい気持ち」はどの患者さんも抱いていることと思います。なかには薬を飲んでいるうちは病気であるからと、途中で止めてしまう方もいらっしゃいます。

 

それでは、どのくらい、抗うつ薬を継続すべきでしょう。海外のエビデンスによりますと、寛解後、半年間以上は急性期と同量で継続すべき、とされています。さらに、うつ病を繰り返している方は2年間以上、急性期と同量で継続すべき、とされています。初めてうつ病を経験した方の50-85%は2-3年以内に再発を経験すると言われています。従って、焦らず、ゆっくりと回復を見守りましょう。ただし、再発を繰り返している方は双極性障害の可能性が高いため、診断の見直しが求められます。

 

双極性うつ病は1.過小診断されやすい、2.難治例が多い、3.躁転リスクがあるため、一層の注意が必要です。リチウムをはじめとした気分安定薬を中心とし、抗うつ薬は必要最小限にとどめ、躁転に注意します。気分安定薬はほぼ生涯服用を必要としますので、病気や薬を受け容れ、上手く付き合っていく姿勢が不可欠です。どうぞお大事にして下さい。

 

 

銀座泰明クリニック

 

2016.12.11 Sunday 07:29 | comments(0) | trackbacks(0) | 気分障害(F3) | 

買物依存症

買物が止められません。気がつくと買っても着ていない洋服、履いていない靴、開封していない化粧品などが山積みになっています。買物はもともと好きでしたが、彼と別れた3年前からエスカレートしているような気がします。このままでは給料も預金もなくなってしまいます。どうすればいいでしょう。(36歳、女性)


これは困りましたね。「分かっていても止められない」、これは「依存症」の特徴的な心理です。「買物依存症」もしくは「強迫買い Compulsive  Buying 」は下記のように定義されています (McElroyら)。

1. 購買への不適切なのめり込み
 または不適切な購買への衝動や購買行動
2. 苦悩の原因となる購買行動は時間を浪費し、
 社会的・職業的機能を著しく損ない、
 最終的に(負債や破産などの)債務問題に至る
3. これらの過度の購買は軽躁
 または躁病によって生じたものではない


背景には個人の不安や抑うつのような心理的な要因と企業の広告や宣伝のような社会的な要因とが複雑にからみあっていると考えられています。ご説明のように彼と別れた寂しさを埋め合わせるために買物をしているのでしょうし、それを企業がさらにあおっているところもあるでしょう。特に最近はインターネットクレジットカードが普及し、スマートフォンで、いつでもどこでも、買物ができるようになりました。豊かな社会の功罪と言えます。

治療は不安や抑うつを和らげることが第一です。彼と別れた寂しさが背景にあるようですから、寂しさを買物で紛らわせるのではなく、ご友人とのお付き合いやお好きな趣味で余暇を過ごすことできると良いですね。それだけでは不十分でしたら心療内科や精神科を受診しましょう。買物依存症と併発する疾患として気分障害、不安障害、摂食障害、薬物使用などが認められています。このため気分安定薬や抗不安薬などの薬物やカウンセリング、グループセラピーが望まれます。そして、これまでの人生を見つめなおし、これからの人生をどう生きていくかみつけられるとよいでしょう。



銀座泰明クリニック
2015.04.24 Friday 09:58 | comments(0) | trackbacks(0) | - | 

恋愛依存症

別れた彼のことが忘れられません。別れたくないと泣いてお願いし、その後も電話やメールを何百回もしました。最近では着信拒否されています。どうしたら彼のことを忘れて、前向きになれるでしょう(24歳、女性)


失恋は辛いですね。恋愛とは相手と心身ともに一体化する行為といいますから、失恋とは身も心も引き裂かれるような苦しみと言えるでしょう。アメリカの心理学者Holmesらはパートナーとの別離が人生における最も大きな苦しみの一つと定義しました。

しかし、別れた相手にしつこつつきまとうと最近では「ストーカー」とみなされ警察通報までされてしまいます。別れた相手からすると、とても恐怖に感じるものですから何とか自重しましょう。

「重症」の失恋には「見捨てられ不安」「しがみつき」といった精神病理が考えられます。これらは「境界性パーソナリティ障害」の診断基準の一つです。この障害は遺伝的な要因と後天的な養育とが影響しています。すなわち、不安や鬱になりやすい傾向であり、安定した愛情を受けてこられなかったため、「慢性的な空虚感」を覚えたり「衝動動的な行動」を起こし、「自己同一性(アイデンティティ)の障害」を来したりするのです。
 

境界性パーソナリティ障害とは、対人関係、自己像、感情の不安定および著しい衝動性の広範な様式で成人期早期に始まり、さまざまな状況で明らかになる(DSMTR/APA)

  1. 現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとする気も狂わんばかりの努力(注:5.の自殺行為または自傷行為は含めないこと )
  2. 理想化と脱価値化との両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる不安定で激しい対人関係様式
  3. 同一性障害:著明で持続的な不安定な自己像や自己観
  4. 自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも2つの領域にわたるもの(例:浪費、性行為、物質濫用、無謀な運転、むちゃ食い)
  5. 自殺の行為、そぶり、脅し、または自傷行為のくり返し
  6. 顕著な気分反応性による感情不安定性(例:通常は2 - 3時間持続し、2 - 3日以上持続することはまれな強い気分変調、いらいら、または不安)
  7. 慢性的な空虚感
  8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難(例:しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いのけんかをくり返す)
  9. 一過性のストレス関連性の妄想様観念、または重篤な解離性症状

したがって、治療としては失恋の傷を癒すこともさることながら、自らの「生い立ち」を振り返り、何が足りなかったのか、多かったのかなどを「気づき」、今から変われところは「変わる」勇気を持つことです。その作業はなかなかお一人行うことは大変でしょうし、不安や鬱になることも少なくないでしょうから、心療内科や精神科のクリニックを受診されてはいかがでしょう。



銀座泰明クリニック
 
2015.04.05 Sunday 09:58 | comments(0) | trackbacks(0) | パーソナリティ障害(F6) | 

窃盗癖

子どもの頃から必要でもないのに、お店に入ると商品をカバンに入れてしまいます。持って帰って後は使うことなく、部屋に置き放しです。先日、見つかり、警察に補導されました。自分でも悪いことだと分かっているのに止められません。どうしたらいいのでしょう。(16歳、女性)


窃盗癖とは、「抵抗困難な窃盗衝動」を特徴としています。その不合理性(了解不能性)と反復性の二点をもって病的とされています。不合理性とは、盗んだ品物自体には必要性は価値を認めず、購入する金銭を所持しているにもかかわらず窃盗行為することです。

それでは何のために行うのでしょう?それは「盗む」ためとしか言いようがありません。アメリカの診断基準DSM4TRによりますと「窃盗におよぶ直前の緊張感の高まり」「窃盗をおかす時の快感、満足、または解放感」が定義されています。すなわち、経済的ではなく心理的な目的のために行われるわけです。
 
なお、窃盗癖はDSM4TRによると「衝動制御の障害」に分類され、他には「放火癖」「病的賭博」「抜毛癖」「間歇性爆発性障害」「その他」などがあります。いずれも「衝動性」を特徴として、「あらかじめ考えられた動機ではなく、駆り立てられるような心理により、目的意識を持たず、ただちに実行し、遂行すると深い満足を覚える」ことを特徴とします。
 
精神疾患としは気分障害、強迫性障害、嗜癖行動障害などが指摘されており、神経科学的にはセロトニンドパミンの関与が指摘されています。従って、SSRI, Serotoni Selective Reuptake Inhibitor DSS, Dopamin System Stabilizer などの薬物が効果的と考えられています。
 
心理療法としては、衝動に抵抗し、窃盗により生じるマイナスのイメージを思い浮かべ、別の行動を選択するような行動療法、衝動の背景にある気持ちを書き留めていく認知療法が推奨されています。さらに幼少期や家族歴など振り返り、独りで寂しかった思い(孤独感)や心が虚しかった気持ち(虚無感)などに気づき(洞察)、今後の生活や人生につなげていけるとよいでしょう。

注意すべきことは、周りがとかく「手癖が悪かった」とか「躾が甘かった」とか批判に終始しないことです。多少は家族歴・生育歴上の問題はあるでしょうが、これは「脳の病気」であり、治療を必要とする状態であることを社会が認識することです。さもなくば社会的な偏見と差別ばかりが横行して、必要な診断・治療が行き届きません。これは覚醒剤などの薬物依存・乱用についても同様です。これを機に認識を改めましょう。

2015.03.29 Sunday 06:31 | comments(1) | trackbacks(0) | パーソナリティ障害(F6) | 

抜毛癖

思春期から髪の毛を抜く癖があり、気がついたら薄くなっていました。一人でいる時やテレビを見ている時にしてしまいます。分かっていても止められません。どうすれば止められるでしょうか…(30代、女性)

抜毛癖とは、自分の体毛を繰り返し抜いて脱毛巣を生じてしまう病態です。若い女性が母子関係の葛藤、すなわち愛着や敵意などを誘因に生じると心理学的に考えられていました。しかし最近では強迫性スペクトラム障害として脳内のセロトニンの異常が示唆されています。そして、治療はSSRI, Serotonin Selective Reuptake Inihibitor も効果的と考えられています。




銀座泰明クリニック

2012.09.29 Saturday 13:56 | comments(0) | trackbacks(0) | パーソナリティ障害(F6) | 

抗うつ薬はいつまで飲むか?

うつ病になり3年になります。もうすっかり良くなりました。しかし薬を止めたら1度、再発しています。またあの時の苦しみを思うと怖いです。かと言っていつまでも薬を飲んいると病気が治らないようで悲しいです。どうしたらよいでしょうか?(40代、男性)

うつ病が「すっかり良くなったとのこと」よかったですね。良くならない方も3割方いらっしゃるといわれているものですから(米国STAR*D研究)喜ばしい結果と思います。ただし、うつ病は再発・再燃しやすい病気ですから油断大敵です。1回発症した後、2回目のリスクは60%、3回目のリスクは70%・・・と高まるのです。再発のリスクファクターとしては以下が挙げられております。

・複数回の既往歴
・重症度
・若年発症
・家族歴(特に気分障害)
・併存疾患(慢性の身体疾患など)
・否定的な認知スタイル


従って、以上のようなリスクを念頭において薬の種類や量、間隔などを検討していくことが重要です。また、患者さんの年齢、性別、職業、価値観といった様々な背景も関係してくるでしょう。つきましては、その都度、主治医と病状や生活についてご相談されることをお勧め致します。さらに、お薬のみならず、前向きで柔軟な物の考え方や無理のない生活の仕方など(認知行動療法)なども心がけましょう。どうぞお大事にして下さい。




2012.08.30 Thursday 05:49 | comments(0) | trackbacks(0) | 気分障害(F3) | 

雇用保険

うつ病により遅刻や欠勤が多く、会社の業績も悪いため、退職することになりました。子どもはまだ小さく、生活費や養育費をどうすればいいか途方に暮れています。(40代、男性)

うつ病のため退職になってしまうとのこと、お見舞い申し上げます。経済的な困窮が病状を再燃させてしまうのではないかと憂慮されます。つきましては、「雇用保険」を申請しましょう。

「雇用保険」とは、一般的に「失業手当」とも呼ばれ、それまでの給与の5-8割が1年間支給されます。就労できない場合は最長3年間まで支給されます。支給対象となるのは、退職となるまでの2年間のうち1年以上、雇用保険に加入していた方です。倒産や解雇の場合は退職となるまでの1年間のうち半年間以上加入している必要があります。

支給の申請は、退職して4週間以内に管轄のハローワーク(公共職業安定所)で行いましょう。職場の発行した「離職票」、「雇用保険被保険者証」、身分証明書、写真、印鑑、預金通帳などが必要になります。

ただし、退職後に傷病手当金を継続受給している方や病状回復していない方は受給できません。失業とは、「就職しようとする意思といつでも就職できる能力があるにもかかわらず、職業に就けず、積極的に求職活動を行っている状態にある」と定義されているためです。したがって、躁うつ病や統合失調症の治療中に受給する場合は、精神障害者福祉手帳または就労可能である内容の「主治医の意見書」が求められます。規定の書式があるため、ハローワークの窓口へお求め下さい。

また、雇用保険を受給すると、離職者を対象の公共職業訓練を受けられます。これは離職者が再就職を速やかに行えるよう、都道府県や独立行政法により、新たな知識や技能を身につけるために設けられたものです。3ヶ月〜1年ほどで、ビジネススキルやホームヘルパーなどを学べるようになっています。

詳しくは、管轄のハローワーク、病院の精神保健福祉士、身近の社会保険労務士へご相談しましょう。速やかな就労と安定した継続を応援しております。

銀座泰明クリニック

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2011.12.02 Friday 16:43 | comments(0) | trackbacks(0) | 気分障害(F3) | 

傷病手当金

うつ病ですが、具合が悪く、朝起きられません。このため、しばらく休職することになりました。中小企業で、給料は出ないそうです。どうすればよいでしょうか?(30代、男性)

うつ病のため休職・療養されるとのこと、心よりお見舞い申し上げます。休職の期間、会社によっては給料が満額や8割分など支給されるところもありますが、そのような補償のない方々のために、「傷病手当金」という制度があります。

「傷病手当金」とは、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

会社を休んだ日が連続して3日間あったうえで、4日目以降、休んだ日に対して支給されます。 ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。

支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額です。なお、働くことができない期間について、ア、イ、ウに該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。

ア、事業主から報酬の支給を受けた場合
イ、同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合(同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときは、その合算額) 
ウ、退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金又は退職共済年金などを受けている場合(複数の老齢給付を受けるときは、その合算額)

ア〜ウの支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。 ア〜ウの支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります(以上、社会保険庁より)。

具体的には、全国健康保険協会の都道府県支部、または健康保険組合へ申請します。会社の総務担当者が代行してくれることもあります。そちらから傷病手当金の申請書を受け取り、自分で記載するとともに、事業主の証明および主治医の意見も必要になります。

また、休職が長期となり、残念ながら退職することになった時は、健康保険の任意継続(2年間、申請は退職して20日以内)か国民健康保険に加入します。傷病手当金の支給開始から1年6ヶ月までは、退職しても支給を受けることができます。

さらに、病気になった責任が明らかに労働条件・環境による場合は、労働基準監督署へ労災申請をすることもできます。退職しても労災認定された場合は、治癒するまで休業補償が得られます。

以上の制度を利用し、十分療養して、再び就労されることを応援しております。どうぞお大事にして下さい。

銀座泰明クリニック

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2011.08.30 Tuesday 21:52 | comments(0) | trackbacks(0) | 気分障害(F3) | 

うつ病の治療薬について

うつ病が良くならず、いくつかのクリニックを受診しました。ところが、そのたびごとに薬が異なりました。うつ病の治療薬にはどのような違いがあるのでしょうか?(30代、男性)

うつ病がなかなか良くならずお困りのご様子、お見舞い申し上げます。最近は精神科のクリニックや新薬が次々と登場し、百花繚乱の様相を呈しています。しかし、それぞれのクリニックで同じ診断・治療が行われているとは限らず、複数のクリニックや精神科医を受診された際、戸惑ってしまうことでしょう。そこで、今回はうつ病の治療薬について改めてご説明いたします。



まず「うつ」と一口に言っても「うつ状態」を呈する疾患は上記のとおり、うつ病気分変調症(抑うつ神経症)、双極性障害(躁うつ病)、適応障害、といくつもあります。その他、統合失調症の前駆症状 (Prodromal syptom) や発達障害の二次症状(重ね着症候群)などを加えると、その種類や組み合わせはさらに増えます。したがって、現在の「うつ状態」がどのような経過を経ているのか的確に診断しないといけません。

うつ病ならば抗うつ薬を服薬し、休職・静養すれば改善します。しかし気分変調症(抑うつ神経症)や適応障害の場合はカウンセリングや環境調整などを行い、本人の考え方や周囲の関わり方を変えていく必要もあります。

また双極性障害の場合は、抗うつ薬よりも気分安定薬 (Mood stabilizer) を中心に服用し、うつを治すより、むしろ軽躁状態を抑え、「低目安定」こそが「無難な人生」のであることに気づくことが望まれます。



うつ病(軽症・中等症)の治療アルゴリズムは一例として上記のように定められています。まず、SSRI/SNRI という抗うつ薬を少量から開始し、一定の改善を認めるまで増量します。必要に応じて少量のベンゾジアゼピン(抗不安薬・睡眠薬)を併用します。4-8週を経過しても無効な場合や十分に有効といえない場合は、他の抗うつ薬へ変更したり、リチウムを追加して効果増強 (Augmentation) を試みたりします。但し、うつ病だからといってむやみに抗うつ薬を増量することはせず、休養や環境調整を前提とすることが大事です。また副作用に注意しながら必要量まで増量しますが、多剤・大量処方とならないように注意することも大事です。


抗うつ薬は上記のように分類されています。「三環系」とは3つのベンゼン環を特徴とした化学構造に由来し、TCA (Tri-Cyclic Antidepressant) とも呼ばれます。1960年代から発売され、既に50年以上も経過していますが、強力な効果により、現在でも現役として活躍しています。強迫を伴う場合にはアナフラニール、不安・焦燥の強い場合はトリプタノール、意欲低下の強い場合はノリトレン、妄想を伴う場合にはアモキサン、そして三環系のプロトタイプであるトフラニール、などが用いられます。ただし、副作用(口渇・便秘・排尿困難:抗コリン作用、眠気・立ちくらみ:抗α1作用)が強く、過量服薬 (Over dose) すると心毒性を生じるため、第一選択 (First choice) とはしがたいのが実状です。

「四環系」もその化学構造に由来し、1980年代から発売されています。三環系の副作用をマイルドにしたことが特徴ですが、効果もマイルドなため、SSRIやSNRIの陰に隠れがちです。不眠・不安を認める場合にテトラミド・テシプール、意欲低下を認める場合にルジオミールが選択される傾向にあります。

三環系の副作用を軽減し、ある程度の効果を保持した新しい抗うつ薬が SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) や SNRI (Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor) です。SSRIは脳内のセロトニンの働きを高めることで、不安・緊張、衝動性を改善します。強迫に効果的なルボックス・デプロメール、パニックに有効なパキシル、バランスの良いジェイゾロフト、さらに近日中にレクサプロが新発売されます。SNRIはさらにノルアドレナリンの働きも高め、意欲を向上させます。肝臓へ負担をかけないトレドミン、抗うつ・不安作用ともに強いサインバルタがあります。SSRI, SNRIとも上記の抗コリン作用や抗α1作用に伴う副作用はあまり生じませんが、SSRIは嘔気・下痢、性機能障害、トレドミンはそれに加え血圧上昇・頻脈、排尿困難を生じます。

NaSSAはNoradrenergic and Specific Serotoninergic Antidepressantの略で、レメロン・リフレックスが相当します。これまでの抗うつ薬がシナプス前部のトランスポーター阻害により効果を発現していたのに対し、NaSSAは 自己受容体α2受容体を阻害し、ノルアドレナリンとセロトニンの放出を促進することで効果を発揮するのが特徴です。このため効果発現が速く、SSRIに生じた嘔気・下痢、性機能障害を認めませんが、強い抗ヒスタミン作用により眠気や体重増加を生じることがあります。


以上をまとめ簡略化・一覧化したのが上図です。この他に頻用される薬剤としてドグマチ―ル・アビリットやデジレル・レスリンなどがあります。ドグマチール・アビリットはベンザミド系抗精神病薬に分類されますが、少量で抗うつ薬、多量で抗精神病薬として働きます。また制吐作用や胃十二指腸潰瘍の治癒促進作用もあるため、SSRIの副作用薬も兼ねて併用されることがあります。しかし抗ドパミン作用による錐体外路症状(振るえやこわばり等)や高プロラクチン血症(乳汁分泌、月経不順)、食欲亢進・体重増加などに注意する必要があります。デジレル・レスリンはシナプス前部のセロトニン・トランスポーターおよびシナプス後部のセロトニン2受容体を阻害し、抗不安・鎮静作用も生じます。これによりトリプタノール、テトラミド、レメロン・リフレックスと同様に、睡眠薬(ベンゾジアゼピン)の代替として用いられます。

しかし、全てのうつ病が容易に改善することはなく、抗うつ薬が無効または十分な効果を認めない場合も少なくありません。アメリカの大規模研究 (STAR*D) によると、初回のSSRIで寛解に至ったのは3割程でした。その後、7割の対象に、他のSSRI/SNRI、三環系、リチウム、甲状腺ホルモン、認知療法などを計4段階にわたり行いました。それでも残念ながら3割程の方は寛解に至らなかったといいます。この背景には双極性障害や適応障害の混在といった診断上の問題も指摘されています。したがって、遷延した「うつ状態」には診断・治療の両面から、あらゆる可能性を考慮する必要があります。それには、医師、看護師、薬剤師をはじめ、治療に関わる全ての方々と十分な相談を重ねていくことが不可欠です。(参考、今日の治療薬2011・南江堂、治療薬マニュアル2011・医学書院、ほか)
2011.07.10 Sunday 19:30 | comments(0) | trackbacks(0) | 気分障害(F3) | 
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